sábado 22 de junio de 2024
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Inconsistencia científica de los estudios que difunden los efectos paliativos de la marihuana o relativizan sus consecuencias nocivas

Los países o territorios que legalizaron la marihuana o consideran hacerlo tienen que prevenir el aumento de las sobredosis por drogas. Las consecuencias que ofrecen las hipótesis y experiencias de Estados Unidos promocionadas con dudoso respaldo científico se comprobaron equívocas; entre ellas se destaca la utilidad del cannabis para atenuar el consumo de opioides.

EE.UU. padece la tasa de mortalidad por opioides más alta del mundo y, a partir de 2019, ocupa el segundo lugar entre todos los países y territorios donde el consumo de cannabis provoca trastornos de salud.

Con la intención de analizar en profundidad la hipótesis local que proteje a la marihuana, el artículo que publica la revista Journal of the National Medical Association – JNMA evalúa datos del período 2010 – 2020 correspondientes a los 50 estados del país y el Distrito de Columbia que incluye la ciudad de Washington (en adelante DC).

El estudio compara no solo las tasas de mortalidad de opioides en jurisdicciones que a principios de 2020 habían o no legalizado la marihuana para enfrentar a los opioides (y el grupo fentanilo de opioides sintéticos), sino también la legalización o no de la marihuana «recreativa».

Evalúa además la raza/etnicidad, que, según los investigadores, no había sido analizada previamente con respecto a la legalización de la marihuana per se.

En un breve segmento, el artículo se refiere a las tendencias previas de mortalidad y sobredosis de opioides en atención a que la pandemia iniciada en marzo de 2020 alteró los registros en forma significativa.

El récord de 75.673 muertes por sobredosis ocurridas entre abril de 2020 y 2021 (contra 56.064 del año previo), engloba entre 70 y 80 % de fallecimientos por opioides.

Las claves del estudio

Los autores Archie Bleyer, Brian Barnes, Kenneth Finn, relatan en la introducción del estudio las esencias de tres informes previos cuyos resultados se contraponen a las conclusiones que arriban en su trabajo publicado por JNMA. Con este fin, concentran la crítica en el escaso número de estados y jurisdicciones de EE.UU. usados por los tres informes para exhibir datos que ponderan la libre disponibilidad de la marihuana como reductora de las muertes por opioides.

Los trabajos que no apoyaron la promoción de la marihuana encontraron que la reducción inicial en la mortalidad por opioides después de la legalización se transformó en un aumento que superó la tasa de mortalidad anterior a ella. El incremento fue aún mayor en los estados que legalizaron el consumo de la marihuana en comparación con los que no adoptaron tal decisión.

Otro análisis encontró poca evidencia de una asociación entre la ley de marihuana medicinal y el uso no médico de opioides recetados o el uso indebido de opioides recetados.

Un estudio de datos del estado de Colorado no encontró evidencia respaldatoria de la legalización «recreativa» como reductora de la creciente tasa local de mortalidad por opioides .

En una encuesta epidemiológica nacional de EE.UU., el uso no médico de opioides recetados aumentó 5.8 veces y el trastorno por uso de opioides aumentó 7,9 veces  dentro de los 3 años de consumo de cannabis.

En una investigación de cohorte prospectivo de 4 años de 1514 pacientes con dolor por cáncer, los que consumían cannabis a diario o casi a diario consumían más opioides que los que no consumían. Por su parte,  un análisis a nivel individual de una muestra representativa de alcance nacional, asoció positivamente el cannabis medicinal con un mayor y mal uso de opioides recetados.

Entre los estudiantes universitarios, los usuarios de marihuana tenían 12 veces más probabilidades de usar opioides que los no usuarios y el nivel de consumo de marihuana se relacionó con una mayor probabilidad de usar opioide.

Entre las mujeres embarazadas, la tasa de admisiones a tratamientos relacionados con los opioides fue 2.5 veces mayor en los estados que legalizaron la marihuana medicinal.

Dos grandes estudios estadounidenses que evaluaban arrestos por conducir en estado de ebriedad mostraron que, respecto a los solo negativos para la marihuana, los conductores que dieron positivo para la marihuana en mayores proporciones también fueron positivos para los opioides.

El uso autoinformado de marihuana durante la recuperación de una lesión se asoció con una mayor cantidad y duración con el uso de opioides.

Respecto al alcohol, cuando la marihuana «recreativa» se legalizó en Canadá, en la Columbia Británica se suponía que disminuirían los accidentes automovilísticos relacionados con el alcohol pero los hechos no confirmaron tal efecto.

En Noruega e Israel, los pacientes que tomaban opioides y recibían prescripciones de cannabis tuvieron una disminución en el uso de opioides que en general fueron irrelevantes.

Las revisiones de ensayos aleatorios concluyeron que para el dolor agudo, los cannabinoides no fueron mejores que el placebo y para el dolor crónico solo marginalmente mejor que el manejo convencional del dolor con farmacoterapia, fisioterapia o la combinación de estos recursos. 

Un informe más reciente que confrontó estado por estado los períodos 2006-2011 y 2000-2005 no encontró una asociación general entre las leyes estatales referidas al cannabis medicinal y la tasa de sobredosis de opioides.

Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades para envenenamiento accidental, autoenvenenamiento intencional y otros envenenamientos se aplicaron junto a los códigos T de opioides: T40.0 opio , etc., y sus derivados semisintéticos (en lo sucesivo denominados fentanilos).

Estas categorías incluyen morfina, hidromorfona, oxicodona, fentanilo, fragmentos semisintéticos de fentanilo, heroína, opio, codeína, meperidina, metadona, propoxifeno, tramadol y otros narcóticos no especificados.

Debido al drástico aumento de las muertes por fentanilo registradas a partir de 2014 el artículo también aborda el caso por separado.

Criterios del estudio

Para probar más adecuadamente la hipótesis de protección de la marihuana, los autores evaluaron 50 estados y el DC durante la última década (2010–2020) comparando las tasas de mortalidad por opioides en 22 estados que al comenzar 2020 no habían legalizado la marihuana; los restantes 28 más el DC la habían autorizado.

Las variables incluyeron raza/etnicidad y la categoría de fentanilo de opioides sintéticos por constituirse en el mayor responsable del reciente aumento de la mortalidad por opioides.
La legalización de la marihuana «recreativa» se analizó en cinco estados evaluables y DC.

Durante 2010-2012, las tasas anuales de mortalidad por opiáceos fueron similares en los grupos de legalización y no legalización, con intervalos de confianza del 95% superpuestos en 2010 y 2012 y tendencias similares sin significación estadística.

A partir de entonces, la tasa anual de muertes por opioides aumentó en los grupos de estados con legalización (GECL) y sin legalización (GESL) de forma continua y más rápido durante 2012–2020.

En el GESL el aumento se desaceleró y estabilizó durante 2017–2018 antes de incrementarse nuevamente durante 2019–2020.

Razas y etnias

Las tasas de mortalidad de opioides durante 2010-2020 aumentaron de forma significativa en las comunidades más comunes de raza/etnicidad residentes en el GECL respecto a los GESL, según lo medido en comparaciones apareadas anuales.

En el GECL el aumento más rápido de la tasa de mortalidad para todos los opioides ocurrió en negros no hispanos mientras que para los fentanilos correspondió a los hispanos.

Los negros no hispanos tuvieron las mayores diferencias absolutas, mientras los blancos no hispanos el mayor aumento diferencial significativo se verificó en las jurisdicciones que legalizaron y las que no legalizaron el consumo de cannabis, sea en mortalidad por opiáceos como por fentanilo.

Para todos los opioides, los asiáticos no tuvieron diferencias en los aumentos de tasas entre GECL y GESL, pero para los fentanilos tuvieron un aumento claramente mayor en las jurisdicciones que legalizaron.

En términos de cambios de un año a otro, la tasa de mortalidad de opiáceos aumentó hasta 2016, en general y de manera constante, en cada población racial/étnica. A continuación disminuyó hasta el año anterior a la pandemia, principalmente debido a los fentanilos.

Los negros no hispanos tuvieron el mayor aumento de mortalidad en un solo año previo a la pandemia, tanto para todos los opioides como para los fentanilos; en 2019 alcanzaron las tasas de mortalidad más altas para todos los opioides y fentanilos. En 1999, las mayores diferencias de los hispanos se confirmaban en los GECL y GESL.

Los negros no hispanos en California tuvieron un aumento exponencial en la tasa de mortalidad por opioides que comenzó durante el primer año de la legalización recreativa. 

Los hispanos tuvieron al año una reversión de la tasa de mortalidad decreciente después de la legalización «recreativa» en los estados de California y Nevada y al cabo de 3 años en DC. La tasa de negros no hispanos de DC se convirtió en la más alta del país en 2019 y la segunda más alta en 2020.

Ninguna de las jurisdicciones tenía evidencia de una disminución -o desaceleración- de su tendencia de implementación «pre-recreativa» después de aplicarse la instancia «recreativa», ya sea en general o en las tendencias evaluables de hispanos y negros no hispanos.

Impacto inicial de la COVID-19

En el 2020, primer año de la pandemia de COVID-19, la tasa general de mortalidad por opioides de EE. UU. aumentó 38 % con respecto al año anterior. El porcentaje de incremento fue el mayor desde 1999.

En solo 2 años, el país pasó de su menor aumento de mortalidad por opioides en 2018 al peor en 2020.

Respecto a la situación legal de la marihuana, el aumento en la tasa de mortalidad tanto por todos los opioides como por fentanilos de 2019 a 2020 fue mayor en el GECL para toda la población y para cada una de las razas/etnias.

Los datos de EE. UU. evaluados en el trabajo no respaldan la hipótesis protectora de la marihuana. Para los autores, la marihuana puede ayudar en algunos casos a evitar la adicción a los opiáceos y la sobredosis, pero después de la legalización medicinal o «recreativa» este beneficio no es evidente en aquellas jurisdicciones que legalizaron la marihuana. 

Por el contrario, los resultados indican que la legalización de la marihuana está asociada con el empeoramiento de la mortalidad por opioides, ya sea debido principalmente a los opioides convencionales ocurrida entre 2013-2015, o a los fentanilos (2015-2020). 

Puerta de enlace y mecanismos biológicos

La cuestión estratégica planteada en la investigación se centra en la relación causal o no de la mortalidad por opiáceos con la legalización de la marihuana y si, en caso de ser causal, cuánto del aumento de la mortalidad por opiáceos se debe a su legalización.

Se pueden considerar varios mecanismos causales. Desde el punto de vista biológico, es plausible una explicación de entrada para la conexión entre la marihuana y los opioides, ya que los cannabinoides actúan en parte a través de los receptores de opioides y aumentan las concentraciones de dopamina de manera similar a la que provocan los opioides.

Desde el punto de vista conductual y social, la marihuana puede ser un pasaje hacia el uso y eventual abuso de opioides y otras sustancias adictivas. 

Un estudio de 43,093 consumidores publicado por la revista International Journal of Drug Policy, dio cuenta que luego de la primera exposición al cannabis, el 10%, 20% y 30% de los consumidores continuaron hacia el uso de drogas ilícitas dentro de los 3, 5 y 7 años, respectivamente.

Otra investigación (revista Drug and Alcohol Dependence) que siguió 580 jóvenes desde los 6 a los 26 años asoció el uso de marihuana en la adolescencia con el indebido de opioides en la edad adulta.

El trastorno por consumo de cannabis en 21 040 jóvenes de 10 a 24 años se vinculó con un riesgo 2,4 mayor de muerte por sobredosis no intencional dentro del año posterior al diagnóstico del trastorno por cannabis. El artículo fue publicado por la revista Jama Pediatrics.

El efecto eufórico de la marihuana puede promover el uso de opioides, incluidos de otro tipo como los fentanilos. Un estudio de adultos estadounidenses con abuso de opiáceos no médicos publicado por la revista Addiction, encontró que el uso de opiáceos aumentó en forma notable  durante los días en que se consumió marihuana. Debido a que la relación no parecía depender de la intensidad del dolor, los autores sugirieron que la marihuana no era usada como sustituto de los opioides ilegales; pese a ello, su consumo se asoció con el mayor consumo de opioides ilícitos.  

Además, en la medida en que la marihuana pueda mejorar los síntomas de abstinencia de los opiáceos, los consumidores pueden abusar más de los opiáceos por no recordar su situación de adicción.

El potencial de adicción a la marihuana se está volviendo más problemático, como lo indica el aumento en la prevalencia del trastorno por consumo de cannabis.

Las muertes por marihuana se informan cada vez más en los certificados de defunción revisados por los CDC de EE. UU. La tasa supera las 1000 muertes por año con mayor incidencia en la población negra no hispana. 

Las jurisdicciones en proceso de legalización pueden expresar una mayor afinidad cultural con el abuso de sustancias y también ser más vulnerables a los mecanismos de ingreso a otras sustancias.

Como se señaló en Canadá, la marihuana puede conducir a la abstinencia prematura de los programas de tratamiento de la adicción a los opiáceos.

La industria de la marihuana

La campaña de la industria de la marihuana comunicó como ventaja de la legalización de su producto el efecto reductor de las tasas de muerte provocada por sobredosis de opioides.

Aunque se espera que la legalización disminuya la actividad ilícita, el mercado negro, paradójicamente, puede beneficiarse del acceso a cultivos más abundantes de cáñamo y marihuana, proporcionando precios más bajos y entregando marihuana a los usuarios en reemplazo de sus viajes a las tiendas autorizadas.

En los seis años transcurridos desde la legalización en California por voto popular se instalaron miles de invernaderos en todo el estado.

La agencia The Associated Press (AP) informa en enero de 2022 que para el cultivador de marihuana ha sido prácticamente imposible obtener ganancias en una industria legal en la que los precios mayoristas de los cogollos de cannabis se desplomaron en un año hasta 70 % por proliferación de los comercializadores legales, algunos impuestos que se acercan al 50 % y las mejores ofertas que se ofrecen en el próspero mercado subterráneo. En síntesis, los comerciantes se asocian con operadores del mercado negro para “subsidiar nuestro mercado blanco con nuestro mercado negro” .

Otros estudios han documentado aumentos en las muertes por sobredosis antes y durante la pandemia en estadounidenses hispanos y afroamericanos. Estos informes no mencionan específicamente una posible asociación con la legalización de la marihuana, pero cada uno recomienda más investigación para comprender las causas contribuyentes.
En la medida en que la epidemia de opiáceos empeore por legalización de la marihuana, es probable que la aceleración de la mortalidad por opiáceos se deba más a otros factores, como la creciente disponibilidad y el menor costo de los fentanilos y otros opiáceos sin receta, la creciente desesperación de los estadounidenses que comenzó antes de la pandemia y se acrecentó durante ella y la cultura de las drogas de los EE. UU. en general.

Es importante recordar que la disminución de la disponibilidad de narcóticos recetados -como logro de médicos y farmacéuticos- aumentó la demanda y el uso de narcóticos del mercado negro.

No obstante, la legalización general de una sustancia psicoactiva aumenta la cultura de la droga en la sociedad en la que está disponible, de manera análoga a lo ocurrido con posterioridad a la prohibición del alcohol en los Estados Unidos.

Comparaciones de opiáceos convencionales y fentanilos 

La asociación entre la legalización de la marihuana y la mortalidad por opiáceos parece aplicable a la epidemia de opiáceos convencionales previa a la disponibilidad generalizada de fentanilos y a la subsiguiente epidemia que protagonizaron.

En la medida que la fase precedente de opioides convencionales aumentó la adicción a los opioides, la posterior mayor disponibilidad y el menor costo de los fentanilos pudo facilitarse por la legalización de la marihuana.

Dado que la mayoría de las jurisdicciones que legalizaron la marihuana la despenalizaron previamente, la mayor libertad para usar sustancias antes ilícitas es probable que también haya promovido el mercado negro de fentanilo.

En cualquier caso, el aumento de la mortalidad de los opiáceos fue mayor en las GECL que en las GESL durante las épocas de los prefentanilos y fentanilos.
Según decribe la revista American Journal Of Epidemiology, la cocaína o la metanfetamina y otras drogas estimulantes aumentaron más en los negros no hispanos mientras que en hispanos y asiático-americanos la mortalidad por sobredosis de cocaína/opiáceos alcanzó incrementos superiores.

Impacto inicial de la pandemia

Según datos preliminares de los CDC del 2 de enero de 2022, EE.UU. tuvo el mayor aumento anual registrado en la tasa de mortalidad por opioides durante el primer año de la pandemia.

De acuerdo a resultados que obtuvieron Bleyer, Barnes y Finn en estudios propios anteriores, el aumento del 38 % registrado en 2020 se alcanzó tanto en jurisdicciones con legalización como sin ella. Sin embargo, entre los hispanos y los negros no hispanos, las diferencias absolutas y relativas entre la tasa más alta de las jurisdicciones que legalizaron y las que no legalizaron empeoraron, tanto para todos los opioides como para los fentanilos.

Los CDC afirman que las tasas de 2020 no se informaron correctamente debido a datos incompletos y, por lo tanto, los aumentos reales probablemente sean mayores.

Mientras tanto, la legalización de la marihuana en los EE.UU. continúa en expansión; los medios periodísticos dieron cuenta del ascenso de las ventas durante la COVID-19.

Limitaciones del estudio

Entre los límites de su investigación, los autores reconocen que el diseño ecológico no establece atribución o causalidad. En este sentido, las jurisdicciones GECL es probable que tuvieran una tasa de mortalidad por opioides más alta.

La legalización en las jurisdicciones más dispuestas a permitir el consumo de cannabis puede incluir factores culturales y psicosociales diferentes respecto a las GESL; estas tendrían la posibilidad de expresarse en permisos diversos para las formas del abuso de opiáceos, diferencias en el estatus socioeconómico, raza/etnicidad o diagnósticos médicos y psiquiátricos.

Estos factores pudieron causar más muertes por opioides en las jurisdicciones legalizadoras.

La cuestión económica es especialmente preocupante, dado que el trastorno por consumo de opiáceos se considera una «enfermedad de la desesperación» provocada por las dificultades económicas. Por otro lado, el producto interno bruto per cápita de 2020 en el GECL que analiza el estudio fue mayor que en el GESL, con medias retrospectivas de $65 584  y $56 023, respectivamente.

Pese a no haber cuantificado las posibles diferencias en el impacto de la legalización medicinal y «recreativa», se ha estimado que en EE.UU. el grado de superposición entre consumidores de cannabis medicinal y recreativo es de casi 90 %.

Por otro lado, las asociaciones ecológicas se abocaron a respaldar la mayoría de los estudios que avalan el uso de cannabis, incluyendo uno publicado por la revista BMJ “que contradice teóricamente nuestros resultados con un análisis a nivel de condado [municipio]”, escriben los autores.
Los responsables del trabajo de BMJ -graduados en carreras universitarias vinculadas con la administración y los negocios- concluyen que en las jurisdicciones aquellas que para 2017 habían legalizado la marihuana la cantidad de tiendas vendedoras de marihuana durante 2014–2017 se correlacionaba inversamente con la tasa de mortalidad de opiáceos durante 2014–2018.

Sin embargo, al no ajustar el número de dispensarios con el tamaño de la población las cifras destacan un uso desproporcionado por parte de condados más poblados o por fracciones pequeñas de consumidores de marihuana. Además, no evaluaron el impacto directo de la legalización en sí misma por incluir a las jurisdicciones que la aplicaron hacia el final del intervalo de vigilancia. Por otra parte, el artículo de BMJ no compara las jurisdicciones de legalización con sus opuestas.

En un análisis secundario que comprendió a el GESL, casi todas las correlaciones inversas de los dispensarios con las tasas de mortalidad por opioides fueron más débiles o estadísticamente insignificantes. Los autores también reconocieron que la fuente de información del dispensario que seleccionaron (Weedmaps) tenía múltiples limitaciones.

Fortalezas del estudio

La investigación de la revista Journal of the National Medical Association (JNMA) se diferencia ventajosamente de los informes anteriores al añadir datos de 9, 6, 4, 2 y 1 años de seguimiento.

En comparación con el reciente análisis estatal que abarca 2000–2011, el artículo de JNMA incluye datos hasta 2019 y para 2020.

En comparación con un trabajo que exhibía una reversión del beneficio inicial a empeoramiento de la mortalidad por opioides 16, el análisis de JNMA agrega dos años más de datos y el Distrito de Columbia (DC), incorporaciones estas que permiten apreciar un mayor incremento de la reversión.

Difiere además en que el grupo de control utilizado lo representaban estados que no habían legalizado la marihuana, mientras que el grupo de control del trabajo anterior comenzó con todos los estados y excluyó a los que la legalizaron.

Expresiones contundentes

La Academia Nacional de Ciencias (The National Academy of Sciences) de EE.UU., la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor  (International Association for the Study of Pain) y otros expertos locales, consideran que el uso de cannabis medicinal como sustituto opioide para el dolor crónico o la adicción se respalda en evidencia equívoca respecto a la seguridad, eficacia, efectividad comparativa y pruebas sustanciales que muestran el daño potencial que se deriva de la sustitución con cannabis de los tratamientos de adicción a los opioides.

Consecuencias

Las tendencias de mortalidad por opiáceos en los Estados Unidos, líder mundial tanto en mortalidad por opiáceos como en trastorno por consumo de cannabis, no acompaña la hipótesis que propone la disponibilidad de marihuana para reducir la mortalidad por opiáceos. Durante la última década, las tendencias de mortalidad por opiáceos del país en las jurisdicciones que legalizan y no legalizan la marihuana sugieren lo contrario.

Los negros no hispanos y los hispanos en particular necesitan ayuda para revertir las tendencias que pudieron facilitarse por la legalización de la marihuana. 

El empeoramiento de la epidemia de mortalidad por opioides durante el primer año de la pandemia de COVID-19 -con acento en las muertes por fentanilos y los opioides semisintéticos recetados- indicaría una relación causal con el aumento de la legalización, disponibilidad y crecimiento de la marihuana en el país.

La utilización amerita una investigación profunda. Hasta entonces, las recomendaciones para legalizar la marihuana no deben basarse en atenuar la crisis de los opioides, y las jurisdicciones y otros países que consideren la legalización deben estar preparados para brindar más prevención de sobredosis por drogas.

Rafael Bernal Castro

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